Obowiązek ten obejmuje następujące rodzaje dokumentacji medycznej:

1) informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia do szpitala,

2) informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu,

3) karta informacyjna z leczenia szpitalnego.

Reguły tworzenia dokumentacji medycznej są opisane na stronie CSIOZ. Zgodnie z art. 11 ust. 1a i 1b ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. 113, poz. 657 z późn. zm.), zostały tam zamieszczone formaty oraz standardy wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej.

Źródło: www.mz.gov.pl